Anal Abse-Fistül

Soru Sor  


Anal bölgede ağrılı ve ateşin eşlik ettiği kitle formasyonu ile karakterli iltihabi bir durumdur. Anal kanal, rektum ve perirektal alanda abse oluşumu sıktır. İnfeksiyon genellikle internal sfinkter ve longitudinal intersfinkterik kas lifleri arasında bulunan anal bezlerden başlar. Bu alandan da aşağıya, yukarıya, laterale, veya çevresel olarak değişik perianal ve perirektal alanlara yayılabilir. Ayrıca bu alan infeksiyonlara pilonidal abse, hidradenitis süpürativa, infekte sebase kist, follikülit, periprostatik abse, Bartolin bezleri absesi ve ender olarak aktinomikoz ile tuberküloz da neden olabilir.

 

  • Tanı


    Perirektal akıntısı olan hastalarda ağrı ve palpe edilebilen inflamatuar kitle, yüksek ateş ile birlikte sıklıkla görülür. Sık görülen perianal ve iskiorektal abselerde tanı kolaydır, ancak diğer abselerde ağrıya eşlik eden palpe edilebilir kitle olmadığından tanı zorlaşır. Bu hastalarda rektal muayene çok ağrılı olmakla birlikte ele gelen kitle tanıda yardımcı olur. Abse bazen de kendiliğinden rektumdan drene olabilir. Atnalı abselerde infeksiyon posterior orta hattan başlayarak perineal bölgenin her iki tarafına yayılır. Ender görülen intersfinkterik abselerde ise ağrı perianal değil, rektal bir ağrıdır. Supralevator abselerde ise ağrı ve lokal bulgu olmadan hastada etyolojisi belli olmayan ateş görülebilir. Bu durum perfore appendisit gibi intraabdominal patolojilerde de görülebilir ve tanıda tomografi yardımcı olur.

  • Tedavi


    Perianal ve perirektal abselerin primer tedavisi insizyon ve drenajdır. Antibiotikler tedavide yardımcıdır, ancak primer tedavi olarak kullanılmamalıdır. Abse drenajları çoğu kez lokal anestezi ile ayaktan yapılabilir. İyi bir drenajdan sonra birçok abse fistül gelişmeden iyileşir ancak % 50 hastada fistül gelişmesi beklenir. Bu nedenle, özellikle nüks etmiş vakalarda aynı seansta fistülotominin de yapılması ilerde gerekecek ikinci bir cerrahi girişimi engeller. İskiorektal ve atnalı abselerde primer açıklık bulunamayacağından ilk tedavi drenaj ile sınırlandırılmalıdır. İntersfinkterik abselerde ise abse alanından yapılacak internal sfinkterotomi en uygun tedavidir. Supralevator ve pelvirektal abseler genel anestezi altında rektumdan drene edilmelidir.
    Tekrarlayan abselerde, sistemik hastalıkların (diabetes mellitus gibi) ve inflamatuar barsak hastalıklarının (Crohn gibi) araştırılması ve ekarte edilmesi gerekir.


    Anal bölgedeki bir açıklıktan (ağız) aralıklı ve süregen akıntı ile karakterlidir. Fistül, primer (iç) ağzı anal kanalda dentat çizgide, sekonder ağzı (dış) ise perianal deride bulunan inflamatuar bir trakttır. Fistüller genellikle intersfinkterik alanda gelişen abseler sonucu oluşur.

    Goodsall kanunu dış ağzın lokalizasyonu ile iç ağzın yerini belirlemekte yararlıdır. Anüse orta kesiminden transvers bir çizgi çizildiğinde eğer dış ağız ön tarafta ise fistül genellikle düz bir yol izler. Eğer dış fistül ağzı çizginin arka tarafında ise fistül traktüsü anal kanalın posterior orta kesimine eğri bir yol izler. Eğer önde bulunan ağız anüse 3 cm’den uzakta ise bu kural geçerli değildir ve trakt eğri bir yol izleyerek posterior orta hatta anüse açılabilir.
    Parks fistülleri, sfinkter kaslarına ilişkisine göre intersfinkterik (Tip I), transsfinkterik (Tip II), suprasfinkterik (Tip III) ve ekstrasfinkterik (Tip IV) gruba ayırmıştır. Klinik bulgulara bakıldığında birçok hastada eski bir abse öyküsü ve aralıklı akıntı öyküsü mevcuttur. Absenin rekürrensi de fistülün varlığını düşündürmelidir. Dış ağız genellikle granülasyon dokusu ile örtülü bir açıklık olarak görülür ve palpe edilebilir. Basit yüzeyel fistüllerde fistül traktı da palpe edilebilir, ancak derin, yüksek ve atnalı tipi fistül palpe edilemezler.

    Fistüllerin ülseratif kolit ve Crohn hastalığı ile ilişkisi araştırılmalıdır. Bu hastalarda yara iyileşmesi geç olduğundan büyük cerrahi girişimlerden kaçınılmalıdır. Ayırıcı tanıda, perianal bölgeye uzanmış pilonidal sinüs, hiradenitis supurativa ve çok ender olmakla birlikte perineye fistülize olmuş bir perfore divertikülit düşünülmelidir. Anal kanal karsinomaları ender olarak fistül ile kendini gösterir. Uzun süreli fistüllerde karsinomanın geliştiği de bildirilmiştir.

    Basit fistüllerde her iki ağız bulunduktan sonra yapılacak en iyi tedavi yöntemi fistülün üstünün tamamen açılması (fistülotomi) fistül traktının küretajıdır. Daha sonra bu alan sekonder iyileşmeye bırakılır ve dikilmez. Fistül traktının tamamen çıkarılması (fistülektomi) ender olarak kullanılan bir yöntemdir. Abselerin drenajı sırasında fistülotominin de aynı seansta yapılması oluşacak fistülü engeller. Anorektal halkanın üzerinden geçen fistüller için ise inkontinansı önlemek için iki seanslı tedavi gerekir. İlk seansta fibrosis oluşturması için kalın ipek veya lastikten oluşan bir seton geçirilir ve ikinci seansta fistül traktı kesildiğinde sfinkter ayrılmaz. Bu komplike fistüllerin tedavisinde, mukozal flep kaydırma yöntemleri ya da fibrin yapıştırıcılar ile fistülün obliterasyonu gibi yeni yöntemler de kullanılmaktadır. Atnalı fistüller ise derin postanal alanda başlar ve geniş fistülotomiler gerekmez. Posterior orta hat sfinkterotomisi ve derin postanal alanın açılması yeterlidir. Uzun traktın sfinkter kaslarını da geçtiği komplike vakalarda cerrahi tedavi özellik arz eder. Bu vakalarda basit fistülotomiler uygulanamaz. Bunun yerine; seton uygulamaları, fibrin yapıştırıcı ile fistülün tıkanması, ya da anal kaydırıcı flapler ile iç ağzın tıkanması gibi deneyimli ekiplere gereksinim duyan daha sofistike cerrahi teknikler gündeme gelmektedir.

    Perianal fistüllerin tedavisinde ekibimiz tarafından uygulanan tedavi stratejileri .....
    1.Fistülün tam haritalandırılması, tiplendirilmesi
    2.Ek sistemik hastalıklar ya da inflamatuar barsak hastalığının araştırılması
    3.Basit fistüllerde fistülotomi tarzında cerrahi tedavinin gerçekleştirilmesi
    4.Komplike fistüllerde seton uygulamaları, fibrin yapıştırıcı ile fistülün tıkanması, ya da anal kaydırıcı flapler ile iç ağzın tıkanması gibi cerrahi tekniklerin uygulanması
    5.Ameliyat sonrası önerilerle hastaların rekürrent hastalık ve fonksiyonel durum açısından yakın takibi

İletişim
Üniversite:
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi AD Öğretim Üyesi
7.kat Beşevler-Ankara

Hastane: 
Acıbadem Ankara
Turan Güneş Bulvarı 630.sokak No:6 Or-an,, Çankaya / Ankara (TRT Genel Müdürlüğü Karşısı), 06450 Ankara
Tel: 0 312 593 44 44
Fax: 0 312 593 44 64

Muayenehane: 
Oğuzlar Mh. 1375.Sok. 6/5 Balgat/Ankara
Tel: 0 312 466 30 20 
GSM: 0 533 602 50 98
Fax: 0 312 285 48 00


e-posta yolla
Üniversite:
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi AD Öğretim Üyesi
7.kat Beşevler-Ankara

Hastane: 
Acıbadem Ankara
Turan Güneş Bulvarı 630.sokak No:6 Or-an,, Çankaya / Ankara (TRT Genel Müdürlüğü Karşısı), 06450 Ankara
Tel: 0 312 593 44 44
Fax: 0 312 593 44 64

Muayenehane: 
Oğuzlar Mh. 1375.Sok. 6/5 Balgat/Ankara
Tel: 0 312 466 30 20 
GSM: 0 533 602 50 98 (sekreter cep)
Fax: 0 312 285 48 00
GSM: 0 532 446 15 22 (kişisel cep)

 

 

Dr. Bahadır Ege

Koru Hastanesi
Genel Cerrahi Bölümü
Oğuzlar Mah. 1377 Sok. No:21 Balgat, Ankara
Tel: 0312 287 97 97
 

« Geri